Denník N

Antidepresívum, ktoré zlepšuje učenie a pamäť

Dnes to bude o lieku, ktorý už nie je žiadnym mladým výhonkom, hoci ide stále o najnovšie antidepresívum na našom trhu. Jedná sa o vortioxetín.

Z času na čas na svojom blogu upozorním aj na biologické a farmakologické rozmery psychiatrie. Naposledy išlo o liečbu schizofrénie antipsychotikami, ale nielen nimi, alebo o ovplyvnenie závislosti od alkoholu pomocou nalmefénu. Dnes to bude o antidepresíve, ktoré už nie je žiadnym mladým výhonkom, hoci ide stále o najnovšie antidepresívum na našom trhu. Jedná sa o vortioxetín.

Článok nepovažujte za reklamu, pretože dobré sa chváli samo, a pretože za blogy mi žiadna farmaceutická spoločnosť neplatí.

Antidepresíva

Antidepresíva sú farmakologické látky, ktoré pôsobia neurochemické a neuroadaptačné zmeny v mozgu, vďaka čomu zlepšujú mnohé príznaky depresie, ale viaceré z nich účinne pôsobia aj proti úzkosti, prípadne rôznym iným psychickým symptómom.

Slovko neurochemické znamená, že ich antidepresívny účinok je sprostredkovaný vplyvom na neurotransmitery, látky, pomocou ktorých dochádza ku komunikácii medzi neurónmi, a ktoré transformujú elektrický signál nervových buniek do chemických zmien v miestach, kde dochádza k ich prepájaniu, teda na synapsách. V modernom vývoji antidepresív sú hitom najmä neurotransmiter sérotonín, ktorý je dôležitý v modulácii nálady, chuti do jedla, impulzívnosti/agresivity, spánku/bdenia, či sexuálnych funkcií, a noradrenalín, zásadný pre bdelosť, pozornosť a aktivitu. Ich vplyv sa týka rôznych oblastí centrálneho nervového systému, čiže mozgu.

Slovko neuroadaptačné znamená, že po čase dochádza pôsobením antidepresív k remodelovaniu narušených nervových okruhov, čo následne podmieňuje ich priaznivé klinické efekty. Inak povedané, antidepresívum nespôsobuje eufóriu a nejaké enormné pocity šťastia (s výnimkou patologických prípadov), iba zlepšuje depresívne symptómy a prinajlepšom umožňuje plnohodnotný návrat postihnutého jedinca do svojho predchádzajúceho života. Už vonkoncom pritom nepôsobí hneď. Nie je to totiž droga. Ticho a postupne pracuje na zmene narušeného fungovania mozgu, a jeho klinický účinok sa postupne prejaví po dvoch až štyroch týždňoch pravidelného užívania.

Obr. 1. Schematické priblíženie synaptickej časti účinku antidepresív, pôsobiacich pomocou inhibície spätného vychytávania sérotonínu. Na obrázku vidíme synapsu, ako štrbinku medzi dvoma neurónmi, presynaptického a postsynaptického. Do presynaptického neurónu prichádza nervový impulz (šípka), ktorý vedie k uvoľneniu sérotonínu do synaptickej štrbiny (belasé bloky, pripomínajúceho hru Tetris). Všeobecne sa má za to, že uvoľňovanie sérotonínu (5-HT, čo je skratka pre 5-hydroxytryptamín, chemický názov sérotonínu) je pri depresii znížené. Sérotonín je zo synaptickej štrbiny odčerpávaný prostredníctvom sérotonínovej pumpy, známej aj ako sérotonínový transportér. Toto sa označuje ako spätné vychytávanie sérotonínu. Je pre bunku veľmi ekonomické, pretože namiesto toho, aby sa sérotonín rozložil v štrbine (na obrázku to robí katechol-O-metyltransferáza, COMT, a monoaminooxidáza, MAO), prečerpá sa späť do presynaptického neurónu, kde sa takto recyklovaný môže znovu použiť. Antidepresívum triedy SSRI (tento účinok má však aj vortioxetín) blokuje túto pumpu, čo síce zabraňuje recyklácii sérotonínu, ale predlžuje jeho pôsobenie v synaptickej štrbine, čo sa ukazuje ako klinicky výhodné. Podstatou tohto pôsobenia je však naviazanie sérotonínu na receptory postsynaptického neurónu. A práve na viaceré z týchto receptorov pôsobí vortioxetín. Obrázok prevzatý z CNSforum.com, voľne šíriteľný za účelom edukácie.
Obr. 1. Schematické priblíženie synaptickej časti účinku antidepresív, pôsobiacich pomocou inhibície spätného vychytávania sérotonínu. Na obrázku vidíme synapsu, ako štrbinku medzi dvoma neurónmi, presynaptickým a postsynaptickým. Do presynaptického neurónu prichádza nervový impulz (šípka), ktorý vedie k uvoľneniu sérotonínu do synaptickej štrbiny (belasé bloky, pripomínajúceho hru Tetris). Všeobecne sa má za to, že uvoľňovanie sérotonínu (5-HT, čo je skratka pre 5-hydroxytryptamín, chemický názov sérotonínu) je pri depresii znížené. Sérotonín je zo synaptickej štrbiny odčerpávaný prostredníctvom sérotonínovej pumpy, známej aj ako sérotonínový transportér. Toto sa označuje ako spätné vychytávanie sérotonínu. Je pre bunku veľmi ekonomické, pretože namiesto toho, aby sa sérotonín rozložil v štrbine (na obrázku to robí monoaminooxidáza, MAO), prečerpá sa späť do presynaptického neurónu, kde sa takto recyklovaný môže znovu použiť. Antidepresívum triedy SSRI (tento účinok má však aj vortioxetín, hoci slabší) túto pumpu blokuje, čo síce zabraňuje recyklácii sérotonínu, ale predlžuje jeho pôsobenie v synaptickej štrbine, čo sa ukazuje ako klinicky výhodné. Podstatou tohto pôsobenia je však naviazanie sérotonínu na sérotonínové receptory. A práve na viaceré z týchto receptorov pôsobí vortioxetín. Obrázok prevzatý z CNSforum.com, voľne šíriteľný za účelom edukácie.

Antidepresíva neslobodno hádzať do jedného vreca. Líšia sa nielen typom svojho biologického účinku, ale aj množstvom postranných klinických efektov. Niektoré totiž zlepšujú spánok, iné vedú skôr k zvýšeniu bdelosti a pozornosti. Niektoré zvyšujú chuť do jedla, iné tento parameter vôbec neovplyvňujú. Niektoré hasia chuť na sex alebo narušujú erekciu, iné tieto premenné skôr zlepšujú.

Ak vám niekto povedal, že od antidepresív môžete byť závislí, tak buď o nich nič nevie, alebo vás zavádzal. Ešte raz: nejde o žiadne drogy, takže nielen nefungujú okamžite a euforicky, ale ani nespôsobujú závislosť (čo však nevylučuje, že v psychiatrii sú dostupné látky, najmä proti úzkosti, ktoré naozaj môžu viesť k dependencii).

Prečo potrebujeme nové antidepresíva?

Najmä preto, čo som už spomínal. Fungujú, ale až postupne, a ich klinický efekt je oneskorený za priamym biologickým pôsobením v mozgu. Je tu teda nepríjemná časová medzera. Preto by ste – ak sa trápite depresiou – s návštevou psychiatra nemali veľmi otáľať.

Ďalším dôvodom je nedostatočná účinnosť. Údajne len dve tretiny pacientov zareagujú na liečbu tak, že môžeme hovoriť o terapeutickej odpovedi. Ak si navyše uvedomíme, že len menšina pacientov s depresiou aj navštívi psychiatra, tak je celková situácia ľudí, ktorí sa trápia s depresiou, naozaj neradostná.

Vortioxetín

Vortioxetín je vskutku pozoruhodný liek. V prvom rade je to nové a účinné antidepresívum, pacientmi dobre tolerované (v praxi ho už s obľubou používam dva roky, takže toto nepovažujte za učebnicové tvrdenie, ale za konštatovanie, overené praktickou medicínou), s minimálnym nežiaducim vplyvom na sexualitu a chuť do jedla (ani jeden z mojich pacientov nemal na tomto lieku sexuálnu dysfunkciu, ani nepribral) a s priaznivým pôsobením na kognitívne funkcie, čo možno považovať za viac ako bonus.

Kognitívne funkcie možno po lopate nazvať ako vyššie rozumové funkcie, medzi ktoré zahŕňame napríklad pozornosť, plánovanie, rečovú plynulosť, pracovnú pamäť, ale aj samotné pamäťové funkcie a schopnosť učenia sa novým informáciám. Depresia je porucha, ktorá pre závažné narušenie biologického fungovania mozgu negatívne ovplyvňuje aj tieto funkcie. Preto môžeme u depresívneho človeka hovoriť aj o kognitívnej dysfunkcii: často sa sťažuje na slabú pamäť, je roztržitý a nepozorný, má problémy s učením, na mnohé otázky odpovedá nemotivovaným „neviem“. Zároveň preto hovoríme v niektorých prípadoch o takzvanej pseudodemencii. Starší človek stráca pamäť a nie je primerane koncentrovaný na bežné každodenné záležitosti, takže sa jeho okolie začne domnievať, že by mohlo ísť o začínajúcu demenciu. Aj nejeden lekár by mohol byť v prvom kontakte s takýmto človekom oklamaný jeho kognitívnymi príznakmi. Preto je však potrebné navštíviť psychiatra! Depresia u starších ľudí môže vypadať celkom inak, ako u mladých. Pseudodemencia je (nie oficiálny) názov, ktorý práve na toto upozorňuje. Lieči sa totiž antidepresívom. Po pár týždňoch nie je po demencii ani stopa, a keďže z demencie sa ešte nikto nikdy nevyliečil, bola to depresia!

Ako funguje?

Obr. 2. Antidepresíva triedy SSRI sú vrcholom selektivity, keďže pôsobia len ako inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SRI, selective reuptake inhibitors). Obrázok upravený a prevzatý zo stránky stahlonline.cambridge.org.
Obr. 2. Antidepresíva triedy SSRI sú vrcholom selektivity, keďže pôsobia len ako inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SRI, selective reuptake inhibitors). Obrázok upravený a prevzatý zo stránky stahlonline.cambridge.org.

Z pohľadu vedca je na tomto lieku najzaujímavejšie jeho neurobiologické pôsobenie. V posledných dvoch desaťročiach prichádzali na trh antidepresíva s vysoko selektívnym pôsobením. Ako príklad možno uviesť známe SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu), ktoré pôsobia takmer výlučne na sérotonínový systém, alebo SNRI (inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu), ktoré okrem sérotonínového pôsobia aj na noradrenalínový systém. Podstata selektivity je v tom, že cielene ovplyvňujú jeden alebo dva neurotransmitery, čo stačí na ich klinický účinok, pričom tým, že absentujú účinky na iné neuromediátorové systémy, sa minimalizujú aj prípadné nežiaduce efekty. To je však skôr teória ako prax, pretože momentálne sú podľa mňa práve SSRI antidepresíva lieky s celkom pestrým profilom nežiaducich účinkov (ale keď sadnú, tak sadnú, potom nie je o čom), v porovnaní napríklad s nedávnou novinkou agomelatínom alebo s diskutovaným vortioxetínom.

Vortioxetín je presný protiklad selektivity, a pritom veľmi vydarený. Okrem toho, že inhibuje spätné vychytávanie sérotonínu (viac Obr. 1), má množstvo priamych účinkov na sérotonínové receptory, ktoré sa nachádzajú na povrchu nervových buniek, ale vďaka čomu nepriamo pozitívne ovplyvňuje nielen samotnú depresiu, ale aj kognitívne procesy. Jeho prokognitívny efekt je pritom nezávislý od antidepresívneho, čo znamená, že na rozdiel od iných antidepresív (napríklad duloxetínu) nezlepšuje kognitívne funkcie prostredníctvom zlepšenia depresie (ktorá, ako som uviedol vyššie, je spojená vždy s menšou alebo väčšou kognitívnou dysfunkciou), ale priamym neurofarmakologickým pôsobením.

Na účinok vortioxetínu si však tiež treba počkať a plný efekt sa neprejaví skôr ako v štvrtý týždeň, hoci celkovo nastupuje rýchlejšie ako u iných antidepresív. Podáva sa ráno, čo je samo o sebe dokladom toho, že nevedie k útlmu a ospanlivosti, a zo skúsenosti viem, že priaznivo pôsobí proti úzkosti. jeho vysadzovanie nie je sprevádzané syndrómom z vysadenia, takže ho bez väčších problémov možno obvykle vysadiť aj náhle.

Samozrejme, je to liek, teda farmakologicky aktívna substancia, a rozhodnutie o liečbe práve prostredníctvom neho je iba kompetenciou lekára.

Teraz najčítanejšie

Michal Patarák

Putujem psychickými krajinami a stále hľadám odpoveď na otázku, kým to vlastne sme. Dlhodobo sa snažím o to, aby ľudia chápali, čo sú psychické poruchy, že sú liečiteľné a že sa s nimi dá zmysluplne žiť. Na predsudky voči psychiatrii idem kladivom, k dušiam sa však približujem potichu a bosý.