Denník N

Konkrétne odpovede na kontroverzné otázky lovcov šarlatánov

Týmto otvoreným listom reagujeme na rozhovor s názvom „Kontroverzné otázky v pôrodníctve a gynekológii“ s MUDr. Erikom Dosedlom, ktorý bol uverejnený na vašej webovej stránke.

Chceme zaujať stanovisko k tvrdeniam v rozhovore, ktoré majú prienik s činnosťou občianskeho združenia Ženské kruhy. Konkrétne ide o témy polohy pri pôrode, Kristellerovej expresie a podporovania možnosti voľby miesta pôrodu.

V slovenskom pôrodníckom systéme pretrváva množstvo praktík, ktorých používanie sa nezakladá na vedeckých dôkazoch alebo je dokonca s nimi v priamom rozpore. Odporuje tiež zahraničným odporúčaniam celosvetovo uznávaných odborných gynekologicko-pôrodníckych či neonatologických organizácií.

Epiziotómia, poloha v ľahu počas pôrodu či používanie Kristellerovej expresie predstavujú iba niektoré z príkladov takejto praxe. Tieto škodlivé postupy sú v odborných, ale aj laických kruhoch na Slovensku značne normalizované. Považujeme za dôležité, aby mala verejnosť prístup k vedecky overeným informáciám o ich používaní. Podobne, ako si dali Lovci šarlatánov za úlohu vyvracať nepravdivé tvrdenia týkajúce sa neoverených alebo nebezpečných postupov pri liečbe a v medicíne. Zdá sa teda, že máme rovnaký cieľ.

Práve to je dôvod našej reakcie na spomínaný rozhovor. Vieme preukázať, že v tejto konkrétnej oblasti pomáhajú vami prinášané informácie udržiavať  status quo:  obhajujú používanie postupov, ktorých škodlivosť je vedecky dávno preukázaná. Otázky ohľadne epiziotómie, polohy pri pôrode či Kristellerovej expresii totiž vôbec nie sú „kontroverzné“ z hľadiska vedy. Ako kontroverzné vnímame ich rozšírené používanie na Slovensku. Odpovede na tieto otázky nám poskytujú vedecké poznatky.  Majú svoje miesto aj v odborných odporúčaniach pre gynekológiu a pôrodníctvo v mnohých vyspelých krajinách. Žiaľ, na Slovensku podrobne vypracované odporúčania pre gynekológiu a pôrodníctvo chýbajú, ako vo svojej odpovedi poznamenal aj MUDr. Erik Dosedla.

Hranice vedeckého poznania nesiahajú po hranice štátu, v ktorom sa vedie diskusia o odporúčaných postupoch. Vedecké poznatky platia rovnako v Nórsku, na Slovensku či v Kanade.

Konkrétnym témam sa budeme venovať v jednotlivých bodoch. Chceme reagovať na Vaše otázky ako aj na tvrdenia pána Erika Dosedlu zrozumiteľnou formou. Aby nevznikol dojem, že si svojvoľne vysvetľujeme výsledky vedeckých štúdií, všetky faktické tvrdenia dokladáme odporúčaniami celosvetovo uznávaných odborných organizácií. Prikladáme však aj odkazy na vedecké štúdie ako bonus pre tých, ktorých problematika zaujíma detailnejšie.

Od Lovcov šarlatánov očakávame, že nepravdivé tvrdenia v rozhovore nenechajú bez komentára.  Udržiavať pri živote škodlivé alebo také medicínske postupy, ktorých bezpečnosť nie je dostatočne vedecky preukázaná a ktoré sa v mnohých vyspelých krajinách z tohto dôvodu nepoužívajú, považujeme nielen za neetické. Brzdí to zmenu smerom k zdravotnej starostlivosti založenej na vedeckých dôkazoch, ktorá má byť dostupná pre všetky rodiace ženy na Slovensku.

V texte uvádzame pôvodné znenie otázok, ako aj odpovede na ne. Naše poznámky sú zvýraznené boldom.

  1. Poloha pri pôrode
    Niektoré štúdie naznačujú že pôrod pri polohe na chrbte je spojený napr. s vyšším počtom zákrokov ako je epiziotómia alebo kliešťový pôrod, na druhej strane sa pôrody na chrbte spájajú s menšou krvnou stratou.

http://www.cochrane.org/CD002006/PREG_position-in-the-second-stage-of-labour-for-women-without-epidural-anaesthesia

Ženské kruhy: Tu by bolo vhodné doplniť, že záver metaanalýzy Cochrane a odporúčania pre prax sú: „Ženy majú byť povzbudzované k tomu, aby rodili v akejkoľvek polohe, ktorá je pre ne pohodlná.“

Prečo je najčastejšou polohou pri pôrode poloha na chrbte?

Je to štandardná poloha, ktorú vyhľadáva drvivá väčšina žien už odkedy je človek človekom. Pred tisíckami rokov ženy rodili na obyčajnom lôžku. Rôzne polohy pri pôrode boli typické pre niektoré národy, pričom aj v priebehu rokov sa menili trendy. Arbitrážne stanoviť, ktorá poloha je vhodná pre všetky ženy, nie je možné. Je treba uviesť, že napríklad poloha v podrepe je pomerne výhodná pre využite gravitácie, avšak kontrola nad poranením hrádze je pri tejto polohe absolútne nedostatočná.

Ženské kruhy: Slobodná možnosť voľby polohy počas pôrodu má vplyv nielen na mieru chirurgických zákrokov a poranenia hrádze. Vplýva aj na celkové vnímanie bolesti. Žena nemusí rodiť v jednej fixnej polohe. Počas tlačiacej fázy môže polohy ľubovoľne striedať, pričom by mala byť podporovaná k tomu, aby si našla vždy takú polohu, ktorá jej vyhovuje. Medzinárodná federácia pre gynekológiu a pôrodníctvo (FIGO), sa k polohe pri pôrode v ľahu vyjadruje nasledovne:

„Pôrodnícke zariadenie by mali disponovať potrebným vybavením a vyškoleným zdravotníckym personálom, ktorý dokáže asistovať pri pôrode v pozícii podľa ženiných preferencií, vrátane vzpriamených pozícií. Nanešťastie, nevhodné vyučovanie medicíny a pôrodnej asistencie i zvyk zapríčinili, že mnohé ženy sú nútené rodiť poležiačky s nohami v strmeňoch. Táto poloha znižuje prívod krvi do placenty, môže viesť k fetálnemu distresu a neprináša žiadne mechanické výhody, ktoré by zlepšili zostúpenie.“

FIGO , Odporúčania pre druhú dobu pôrodnú 2012

Veľká Švédska štúdia (na vzorke 19 151 žien), ktorá sa zameriavala na polohu pri pôrode a súvislosť s poranením hrádze, dobre dokumentuje, že aj v rozvinutej krajine ženy volia zo širokej škály polôh. To samozrejme za predpokladu, že sú im vytvárané podmienky k slobodnému výberu polohy.  Ženy pritom preferujú skôr vzpriamené pozície (v sede, poloha na všetkých štyroch, kľak, v stoji a podobne) pred polohou v ľahu na chrbte.

Je gravitácia dostatočný argument pre odporúčanie vertikálnych polôh pri pôrode?

Pôsobenie gravitácie je oproti kontrakčným silám maternice a brušného lisu len nápomocné.

Ženské kruhy:  Ako vyplýva z vyššie uvedených odporúčaní, gravitácia nie je tým hlavným dôvodom. Pri polohe na chrbte je priestor v panve menší, žena v podstate tlačí „do kopca” – toto zvyšuje riziko poranení hrádze, znižuje sa prívod krvi do placenty, zvyšuje riziko nutnosti operačného pôrodu a zvyšuje sa bolestivosť pôrodu. Voľný pohyb a slobodný výber polohy sú účinným nástrojom úľavy od bolesti, ale aj prevencia rôznych druhov komplikácií.
Napríklad tu

2. Kristeller, tlak na fundus

Tlak na fundus má podľa Cochrane review z roku 2009 potenciálne riziká a nepreukázaný benefit kvôli nedostatku kvalitných štúdií.

http://www.cochrane.org/CD006067/PREG_fundal-pressure-during-the-second-stage-of-labour-for-improving-maternal-and-fetal-outcomes

Je Kristellerov manéver a tlak na fundus to isté?

Samuel Kristeller popísal tento manéver v roku 1867, avšak pridržanie fundu je postup starý ako ľudstvo samo. Staršie ženy pomáhali mladším. Kristellerova expresia, resp. nadmerný tlak na dno maternice bol svojho času správny postup, keďže cisársky rez nebolo možné vykonať bezpečne ako v súčasnosti a kliešťový pôrod bol dostupný veľmi obmedzene. Vzhľadom k tomu, že Kristellerov manéver je Svetovou zdravotníckou organizáciou zakázaný už viac ako 60 rokov je náročné spraviť valídne porovnania komplikácií po Kristellerovej expresii, pridržaní fundu a inštrumentálnych pôrodoch (vakuumextraktor, kliešte). Pretože je potrebné povedať, že ak zlyhá brušný lis, pacientka netlačí, nespolupracuje, je hypoxia plodu, je potrebné pôrod urýchliť, a potom prichádza do úvahy jedine inštrumentálny pôrod, alebo cisársky rez, ktoré majú množstvo svojich komplikácií.

Ženské kruhy: Argumentácia „toto je staré ako ľudstvo samo“ by sa dala použiť na množstvo prospešných ako aj škodlivých praktík – napríklad mrzačenie ženských pohlavných orgánov. Preto vo vedeckých odboroch a špeciálne ak si dáva niekto za cieľ odhaľovať šarlatánske praktiky (ktoré nie sú podložené ničím iným ako tradíciou a vierou, že takto to funguje), by sa nemal uspokojiť s podobnou argumentáciou. Hoci štúdií, ktoré dokumentujú používanie niektorej z foriem tlaku na brucho, je ako šafránu, existuje zásadné podozenie, že táto praktika je škodlivá – aj preto je postoj WHO k nej negatívny. Ak teda o bezpečnosti niektorej z praktík existujú zásadné námietky, nemala by sa ďalej robiť s odôvodnením, že nevieme, aké veľké negatíva sú s ňou spojené (ako napríklad: závažné poranenia hrádze, natrhnutia krčku maternice, ruptúra maternice, fraktúry rebier, fetálny distress a zvýšené riziko dystokie ramienok.)

retrospektívnej štúdii vydanej v roku 2016 (9 743 vaginálnych pôrodov záhlavím) autori a autorky prišli k záveru, že tlak na fundus bol spojený s častejším výskytom dystokie ramienok, fetálnej acidózy a zníženého Apgarovej skóre. U žien, ktorým bol vykonaný tlak na fundus, taktiež pozorovali až 46-násobne vyšší výskyt závažných poranení análneho zvierača.

A opäť je potrebné sa vrátiť k polohe, ktorej slobodná voľba je prevenciou operačných pôrodov. Nebolo by lepšie ženu nechať rodiť v polohe, ktorá je pre ňu najpohodlnejšia, než ju dostať do polohy na chrbáte, ktorá vyústi do nutnosti operačného pôrodu?

Je tento postup lege artis?

Vzhľadom k chýbajúcim lege artis postupom v Slovenskej republike nemôžeme hovoriť o tom, že tento postup je non lege artis. Skôr by sme mohli hovoriť, že tento postup je off-label a mal by sa využiť len v kritickej chvíli, a vždy po dohode s pacientkou, kde benefity jasne prekročia možné komplikácie.

Ženské kruhy: V prvom rade si pripomeňme, že vedecké poznanie nekončí na hraniciach štátu. Ignorovať stanoviská WHO, FIGO a závery vedeckých štúdií s odôvodnením, že na Slovensku sme ich zatiaľ nespracovali do slovenského jazyka, je neprijateľné.

Navyše v tomto konkrétnom prípade – aj v slovenskej vysokoškolskej učebnici pre štúdium medicíny sa použitie Kristellerovej expresie, t.j. „externého tlaku na fundus maternice“, označuje  ako „postup non-lege artis“ (t. j. nesprávny postup), pri ktorom sa „zvyšuje[…] riziko ruptúry maternice“ (Holomáň a kol, 2014).

Otázka znie: je možné ženu v kritickej chvíli dostatočne a pravdivo infromovať o všetkých komplikáciách, keď o nich nie je dostatok kvalitných dát? Z výskumu (spracovaný v publikácii Ženy-Matky Telá I), ktorý urobili občianske združenia Občan, demokracia a zodpovednosť a Ženské kruhy, vyplynulo, že chýba čo i len základné informovanie žien o rizikách tohto zákroku a v niektorých prípadoch sa dialo bez súhlasu či proti vyslovenému nesúhlasu žien:

„Pôrodná sestrička sa mi položila na brucho a vytláčala mi rukou. … Ale pri jednom tlaku mi zatlačila tak, že som myslela, že vyletím z kože a cítila som, že toto nie je bolesť, ktorú mám cítiť, pretože dovtedy som cítila len tlak a potom niekde tam dala len lakeť alebo niečo zle potlačila a cítila som reálnu bolesť. Kričala som, že dajte tú ruku preč alebo ju posuňte, ale oni sa snažili, samozrejme, dostať to dieťa čím skôr, že to nie, to je normálne, to je v pohode. Nie, proste bolí to! Druhýkrát, tretíkrát mi neverili. A doteraz mám problém. Lekárka vravela, že sa to nedá ani presne zistiť, či to je bránica alebo sval natrhnutý.“ /Rozhovor 14/

V koľkých percentách pôrodov na Slovensku sa vykonáva tlak na fundus?

Štatistiky neexistujú v žiadnej krajine sveta, keďže ako som uviedol sa tento postup vo všeobecnosti neodporúča.

Zapisuje sa do dokumentácie? Ak nie, Prečo?

Nezapisuje. Pre správne vysvetlenie je treba uviesť, že aplikáciu tlaku na fundus sa nerobí z nejakej pasie zdravotníckeho personálu. Veď predsa je to fyzicky náročné a pôrodné asistentky to nerobia rady, ale v prípade, že pacientka netlačí správne, alebo zlyhal brušný lis je každá pacientka otvorená radšej tlaku na fundus ako kliešťovému pôrodu. Rozdiel je naozaj v prístupe, kde napríklad v USA pôrodná asistentka v žiadnom prípade nebude pomáhať pacientke expresiou plodu, ale privolá lekára, ktorý vykoná kliešťový pôrod – rozdiel v inštrumentálnych pôrodoch medzi USA a Slovenskom je až 15 -20 %.

Ženské kruhy: Táto argumentácia je neprijateľná. Z etického aj zákonného hľadiská má byť každý zákrok súčasťou zdravotníckej dokumentácie. Odôvodnenie, že ide o off-label praktiku, ako vo svojej predchádzajúcej odpovedi uviedol pán Dosedla, by malo naznačovať, že táto praktika bude zdokumentovaná ešte s väčšou dôslednosťou než štandardné a odporúčané postupy. Zaráža nás, že práve Lovci šarlatánov sa s takýmto odôvodnením uspokoja. Ak by Vám niekto odpovedal, že pitie sava alebo trebárs ťavieho moču na urýchlenie pôrodu WHO zakázalo, je teda  off-label, tak ho síce pacientkam dávame, ale nebudeme to zapisovať do zdravotníckej dokumentácie , tak to budete považovať za adekvátnu odpoveď? 

Odôvodnenie, že sa to nezapisuje preto, lebo je to fyzicky náročné je už úplne absurdné. Navyše množstvo komplikácii súvisí práve s použitím sily na brucho rodiacej ženy (ako napríklad ruptúra maternice). Pre priblíženie, aké to môže byť pre rodiacu ženu, ak Vám niekto celou silou zatlačí na brucho, uvádzame opäť citát z publikácie Ženy-Matky-Telá I:

„No a potom niekde v procese tohto tlačenia, keď mi to teda nešlo, tak tá veľká pani sestrička povedala, že tak ja vám zatlačím na to brucho. Samozrejme, to čoho som sa výslovne bála, že to teda nie, a ja že, preboha, nie, nerobte to… Tak na to tá sestrička na mňa nahučala a sa urazila, … že ona to nerobí len tak sama, že zo svojvôle, že ona proste to tiež už dneska robila trikrát, a ona to tiež nepotrebuje a ma tam ohučala… A potom nejakým spôsobom teda ma ukecali, že dobre, nech mi začnú tlačiť na brucho. No a to bola asi tá najhoršia časť z celého pôrodu, lebo to strašne bolelo. Strašne. A ono to nešlo napriek tomu, že ona mi na to brucho tlačila. Lebo už si takto ľahla, úplne ma prechádzala celou tou jej, celou tou rukou a všetko. A keď to nešlo, ona si ešte doniesla taký stolček, na ten sa postavila a ľahla si mi do toho brucha z toho stolčeka, a takto dala, a ja som už nevedela, že čo mám robiť. Už naozaj, že to bolo, no to bolo hrozné.“ /Rozhovor 12/

  1. Domáce pôrody

Výsledky niektorých štúdií napr. z Anglicka alebo z kanadského Ontaria ukazujú, že u žien s nízkorizikovým tehotenstvom je pôrod doma s pôrodnou asistentkou rovnako rizikový ako pôrod v nemocnici navyše s tým, že pôrody v nemocnici sú u tejto skupiny tehotných spojené s vyššou frekvenciou zákrokov ako napr. epiziotómia alebo cisársky rez.

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26696622

Je podľa Vás možné dopredu určiť „nízkorizikové“ rodičky, u ktorých neprevyšujú riziká domáceho pôrodu riziká pôrodu v nemocnici?

Problém týchto štúdii je v tom, že ak sa domáci pôrod skomplikuje je pacientka prevezená do nemocnice, kde porodí a tento pôrod je už považovaný za ústavný pôrod. Podľa najväčšej štúdie ide až o 11 % domácich pôrodov (po pôrode je do nemocnice prevezených viac ako 50 % rodičiek – najmä pre pôrodné poranenia).

Ženské kruhy: Tu sa nám natíska otázka, že či pán Erik Dosedla čítal štúdie, na ktoré reaguje. Podľa toho, ako odpovedal, to znie, že nie. Naozaj si myslí, že autori a autorky národných štúdií sú natoľko neschopní a vytvorili taký dizajn štúdie, v ktorom sa plánovaný pôrod doma, ktorý sa skončí v nemocnici považuje za ústavný pôrod? Alebo ide z jeho strany o premyslenú manipuláciu faktami? Ako vysvetlí, že v skupine domáceho pôrodu, sú pôrody, ktoré sa skončili cisárskym rezom? Ak by sme uplatnili tú istú logiku, tak by to znamenalo, že tieto cisárske rezy boli realizované v domácom prostredí ženy, čo je samozrejme nezmysel.

Otázka na Lovcov šarlatánov je, prečo nechali zaznieť tieto dezinformácie v rozhovore bez reakcie? Spojené kráľovstvo ako aj jednotlivé kanadské provincie, kde si ženy legálne a s podporou štátu môžu zvoliť okolnosti a miesto pôrodu, vypracovali kvalitné vedecké štúdie, aby vyhodnotili všetky riziká. A na základe týchto štúdií vydali odporúčania o mieste pôrodu, v ktorých je veľmi jasne opísané, aké riziká sa spájajú s miestom pôrodu. Domáci pôrod sa nízkorizikovým viacrodičkám v týchto odporúčniach vyslovene opisuje ako nejbezpečnejšie miesto na pôrod.

Spôsob, akým pán Erik Dosedla rozpráva o domácich pôrodoch v týchto krajinách, nielenže nezodpovedá realite, ale je urážkou vytrvalej práce a systematického úsilia, ktoré bolo v týchto krajinách vyvinuté (narozdiel od Slovenskej republiky) na to, aby si ženy mohli voliť slobodne okolnosti pôrodu a aby ich voľba bola bezpečná.

Samozrejme môžeme vo všeobecnosti povedať, že 8 z 10 pacientiek porodí bez problémov aj doma, ale my a priori nevieme, ktoré su tie dve, u ktorých vzniknú komplikácie.

Ženské kruhy: Nízkorizikové rodičky sú vyberané podľa zdravotných kritérií a priebehu tehotenstva (prípadne predchádzajúcich pôrodov). Takýto systém výberu nízkorizikových rodičiek je v krajinách, kde je domáci pôrod riadne podporovaný, dobre preskúmaný a funkčný, čo dokazujú početné štúdie z týchto krajín, keďže dokumentujú, že domáci pôrod nepredstavuje pre tieto ženy a ich deti zvýšené riziko. Viac sme sa problematike domácich pôrodov venovali v rozsiahlej sérii blogov na tému domáceho pôrodu a toho, že dosiahnutie jeho bezpečnosti je systémová záležitosť.

V súčasnosti si dáva laická verejnosť do súvislosti s tehotenstvom a pôrodom strach o zdravie dieťaťa, ale najmä strach z bolesti. Obavy o život a zdravie rodičky ustúpili do pozadia, pričom v minulých storočiach prevládali. Výborné výsledky v novorodeneckej úmrtnosti i chorobnosti nutkajú mnoho laikov k nebezpečnému polypragmatizmu. Bezpečnosť tehotenstva a pôrodu považujú za samozrejmý a prirodzený jav, pričom pôrodnícku starostlivosť považujú za zbytočnosť, ba niekedy až za nebezpečnú.

Udržanie výborných výsledkov v perinatológii je možné v naších podmienkach len zabezpečením odbornej, empatickej a veľmi intímnej zdravotnej starostlivosti v nemocničných zariadeniach.

Ženské kruhy: Nielen v laických, ale aj v odborných kruhoch (napríklad séria článkov v časopise Lancet) sa hovorí o rizikách prílišnych zásahov do pôrodu. Viac zásahov a pôrod v ústavnych zariadeniach nie vždy znamenajú lepšie výsledky. Rôzne stupne a druhy starostlivosti (starostlivosť pôrodných asistentiek ako aj starostlivosť pôrodníkov a iných špecialistov) ako aj dostupná zdravotná starostlivosť na rôznej úrovni (v sociálnom prostredí ženy ako aj ústavná starostlivosť) musia byť navzájom prepojené a podporujúce sa.

Aké sú 3 najčastejšie akútne komplikácie pri nízkorizikových tehotenstvách na strane matky a dieťaťa?

Hypoxia plodu, krvácanie, dystokia pôrodu.

Ktoré z týchto komplikácií sa dajú zvládnuť len v pôrodnici a nie doma s pôrodnou asistentkou?

Každá komplikácie môže mať rôzne klinické vyjadrenie, resp. stupeň  závažnosti a urgencie.  Ale treba uviesť jeden štatistický fakt: dvaja z troch novorodencov, ktorý zomrú pri domácom pôrode by mohli byť v nemocnici zachránení. To je odpoveď na častý argument zástancov domáceho pôrodu, ktorí tvrdia, že aj v nemocnici zomierajú novorodenci pro pôrode.

Ženské kruhy: Faktické tvrdenie musí byť niečím podložené.

Faktom však je, že ak je pôrod doma zaradený do siete poskytovania zdravotnej starostlivosti, v krajine funguje dobrý následný systém zdravotnej starostlivosti aj v prípade transferu, tak sa pôrod doma považuje za bezpečnú voľbu a mal by byť ženám ponúkaný (v rámci kritérií, ktoré majú jednotlivé krajiny stanovené). Transfer do nemocnice nie je známkou zlyhania pri domácom pôrode, naopak je známkou funkčnosti systému.
Na záver by sme chceli vyjadriť nádej, že tému znova spracujete – a tentokrát nie na základe ideológie a viery, že to, čo sa robilo vždy, je dobré, ale na základe vedeckých faktov. Pri posudzovaní efektívnosti jednotlivých zákrokov a praktík však treba brať do úvahy nielen vedecké dáta a štúdiami overené fakty , ale aj samotné ženy. Slovami profesorky a vedkyne Hannah Dahlen – nestačí, že intervencia funguje, musí byť pre ženy aj akceptovateľná.

Za Ženské kruhy reagovali Miroslava Rašmanová a Zuzana Krišková

Text je súčasťou blogov Denníka N, nie je redakčným obsahom.
Administrátorov blogov môžete kontaktovať na adrese blog@dennikn.sk.

Teraz najčítanejšie

Ženské kruhy

Ženské kruhy sú mimovládna organizácia prinášajúca komplexný pohľad na tehotenstvo, pôrod a materstvo. Kladie si za cieľ zmeniť súčasný stav starostlivosti poskytovanej ženám v tehotenstve, pri pôrode a v šestonedelí tak, aby rešpekt, dôstojnosť a slobodná voľba žien boli samozrejmosťou. Šíri informácie o ľudských právach žien a dobrej praxi pri pôrode. Vykonáva komunitné, advokačné a výskumné aktivity. Web: www.zenskekruhy.sk