Neklopať!

 

Na ambulantnú zdravotnú starostlivosť vydávame 38% zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Starostlivosť, ktorú za to dostávame je nevyhovujúca. Systém nás núti stáť o šiestej ráno v rade, chodiť na zbytočné vyšetrenia a dúfať, že sa na nebezpečné ochorenia nepríde príliš neskoro.

Podľa štatistiky OECD patríme ku krajinám s najvyšším počtom lekárskych návštev za jeden rok (11,4) a výrazne prevyšujeme priemer krajín OECD (6,9). Častejšie návštevy u lekára nás nerobia zdravšími, práve naopak.

Liečiteľná úmrtnosť predovšetkým na kardiovaskulárne a onkologické ochorenia patrí k najvyšším v rámci krajín OECD.

Aj ďalší ukazovateľ, na ktorý má priamy dosah kvalita ambulantnej starostlivosti – potenciálne zbytočné hospitalizácie napríklad pri astme, vysokom krvnom tlaku, cukrovke a zlyhávaní srdca sú vyššie ako priemer krajín OECD.

Odpoveďou Ministerstva zdravotníctva na tento nelichotivý stav bola novela zákona o zdravotnej starostlivosti, v ktorej sa okrem iného zavádzajú takzvané doplnkové ordinačné hodiny. Zmluvní lekári si môžu po odpracovaní 35 riadnych ordinačných hodín objednať pacientov ochotných zaplatiť za vyšetrenie z vlastného vrecka.

Kritiku nesystémového opatrenia, ktoré mohlo vyhovovať akurát tak solventnejšej klientele, niektorým lekárom a poisťovniam náhle prerušil premiér, ktorý poplatky prijaté aj jeho poslancami zmietol zo stola.

Ten istý premiér, ktorý v telefonáte riaditeľovi Všeobecnej zdravotnej poisťovne nariadil „hovadiny“, rozumej ozdravný plán poisťovne hodiť do koša.

Aj keď sa Róbert Fico zdravotníctvu nerozumie, možno podvedome tuší, že hlavným problémom ambulantnej zdravotnej starostlivosti nie je zlá dostupnosť pre ľudí, ktorí sa chcú objednať na lekárske vyšetrenie a nemajú čas. Primárnym problémom sú chybné nastavenia a limitujúce finančné zdroje.   

Na čo by sme sa mali pri príprave komplexných zmien zamerať?

• Zmena organizácie ambulantnej zdravotnej starostlivosti

Predovšetkým rokmi neriešená situácia lekárov prvého kontaktu. Populácia všeobecných lekárov starne a nemá ju kto nahradiť. Ich kompetencie sú značne limitované  indikačnými a preskripčnými obmedzeniami.  Musí jednoduché nastavenie cukrovky robiť diabetológ? Alebo niektoré  lieky opakovane predpisovať špecialista?

Lekári indikujú niektoré vyšetrenia zo zvyku, z prehnanej opatrnosti, alebo povrchnej anamnézy a klinického nálezu. Výnimočné nie sú ani nadbytočné vyšetrenia bez terapeutickej konzekvencie alebo preto, že sa za ne pripláca. Nemohli by byť interné predoperačné vyšetrenia súčasťou predklinickej starostlivosti a v kompetencii anesteziológa? (bežná prax v Nemecku alebo Rakúsku, kde pacient príde pred operáciou do nemocnice, počas získavania informovaného súhlasu s operáciou mu odoberú krv a v prípade potreby urobia EKG a pľúcny snímok. Nasleduje anesteziolgická vizita, kde anesteziológ  zhodnotí jeho zdravotný stav a prípadne indikuje ďalšie doplňujúce vyšetrenia)

Dostupnosť niektorých špecializácií hlavne v odľahlejších regiónoch Slovenska sa zhoršuje.

Prepojenie (integrácia) medzi lekármi prvého kontaktu, špecialistami, ústavnou zdravotnou a sociálnou starostlivosťou v konkrétnom regióne zvyčajne prebieha len v obmedzenom režime.

• Štruktúra súkromných ambulancií

Vo väčšine súkromných ambulancií sa ordinuje za zavretými dverami v dvoch miestnostiach. Personál tvorí len lekár a sestra.   Vo vyspelom svete je samozrejmosťou otvorená recepcia a niekoľko zdravotných sestier, respektíve pomocných pracovníkov, ktorí pacientov telefonicky objednávajú, prijímajú a pripravujú pre lekára vo viacerých vyšetrovniach. Lekár neordinuje spoza stola, ale rotuje medzi pacientami.

• Kontrola kvality a orientácia na potreby pacienta

Ordinačné hodiny sú často neprispôsobené potrebám pacienta. Objednávací systém nie je samozrejmosťou, rovnako ako meranie spokojnosti pacienta, hlásenie chýb, bezbariérový prístup, či dodržiavanie štandardov.

• Spravodlivejšie nastavenie financovania

Financovanie ambulantného sektora na Slovensku prebieha prostredníctvom kapitačného systému – mesačnej paušálnej platby za registrovaných poistencov, napríklad u všeobecných lekárov a platieb za výkon, ktoré prevládajú u špecializovaných lekárov. Tieto platobné mechanizmy nie sú orientované na potreby pacienta.

Ekonomický úspech alebo neúspech ambulancií sa odvíja od finančných nastavení a limitov poisťovní.  Keďže na Slovensku prevládajú selektívne zmluvy medzi poskytovateľmi ambulantnej zdravotnej starostlivosti a poisťovňami, finančné podmienky jednotlivých poskytovateľov sa môžu výraznejšie odlíšovať. Takýto mechanizmus je predestinovaný pre uzatváranie preferenčných zmlúv (napríklad kauza tety Anky) a korupčné správanie (za úplatok navýši úradník poisťovne limit na preplácanie výkonov).

Len málo lekárov ordinuje bez zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Priestor pre solventnejšiu klientelu, ktorá si chce za zdravotnú starostlivosť oficiálne priplatiť je mimo Bratislavy značne limitovaný. Možnosť v podobe doplnkových ordinačných hodín, ktorú pripravilo Ministerstvo zdravotníctva by mohla byť alternatívou, ale až po ostatných opatreniach, ktoré by zredukovali nadbytočné výkony.  Nie ako osamelý výkrik do tmy.

• Motivácia pacientov správať sa zodpovedne

Chýba motivácia prevencie, zodpovedného správania sa voči svojmu zdraviu a zmysluplnému využívaniu zdravotných služieb. Spoločnosť na Slovensku je zvyknutá navštevovať lekára bez ohlásenia, v prípade potreby. Rovnako je v nás hlboko zakorenená predstava, že máme právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a všetky poplatky sú spoločnosťou vnímané veľmi negatívne. Na druhej strane sme ochotní za osobné výhody platiť načierno.

• Integrácia sociálnej, zdravotnej a paliatívnej starostlivosti

Spoločenské zmeny – dochádzanie za prácou, migrácia do zahraničia a individualizácia spoločnosti vedie k narúšaniu rodinných a komunitných väzieb. S tým je spojená rastúca odkázanosť hlavne starších ľudí na sociálnu a zdravotnú starostlivosť štátu. Na Slovensku absentuje povinné poistenie dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti.

Rovnako nedostatočná je integrácia špecializovanej paliatívnej starostlivosti, ktorá by ťažko chorým pacientom s komplexnými potrebami umožňila lepšiu kvalitu života, symptomatickú kontrolu (napríklad tíšenie bolesti, vracania, dezorientácie..) a umieranie v domácom prostredí.

Dočkáme sa pozitívnej zmeny?

Vzájomné prepojenie medzi kvalitou, časom a peniazmi sa nedá oklamať. Kvalitná zdravotná starostlivosť znamená mať pre  pacienta dostatok času, vedomostí a empatie na primeranú diagnostiku a liečbu. Takúto službu treba adekvátne zaplatiť.

Ambulantná zdravotná starostlivosť by sa mala najprv racionalizovať, potom dofinancovať (napríklad navýšením platieb za poistencov štátu) a až následne čiastočne spoplatniť. Škoda, že Ministerstvo zdravotníctva začalo od konca.

Zdá sa, že ešte dlho budeme na dverách ambulancií čítať nápis  – Neklopať!

Návrhy riešení môžete nájsť na stránke:  www.zalepsiezdravotnictvo.sk