Robert Spitzer a naše večne revidované klasifikácie

Klasifikácia, teda zmysluplné zatrieďovanie porúch, je nesmierne náročnou výzvou aj pre dnešnú psychiatriu, nielen tú v roku 1973. Diagnosticko-klasifikačné systémy sa pritom revidujú neustále, nakoľko psychiatria, tak ako celá medicína, sa vlastne vyvíja neprestajne. V našom geografickom regióne je pritom záväzná Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH).

Robert Spitzer zohral vo veci klasifikácie duševných porúch veľavýznamnú úlohu, okrem iného aj čo sa týka homosexuality. Jeho činnosť však v žiadnom prípade nemožno zužovať len na problémy okolo nej. Po prečítaní článku Otakara Horáka, ktorý v našom denníku pripomína v súvislosti s úmrtím slávneho psychiatra i niektoré jeho zásluhy, si dovolím len pár poznámok, keďže som psychiatrom, ktorý o klasifikácii v tomto odbore veľmi rád, vášnivo a vlastne chronicky diskutuje, a nakoľko sa vo veci homosexuality vo verejnom priestore aj opakovane vyjadrujem a angažujem.

V psychiatrii nemáme choroby, hovoríme skôr o poruchách. Preto ani homosexualita nebola považovaná za chorobu, ale nanajvýš za poruchu.

Utrpenie jedinca nie je vždy znakom duševnej poruchy. Utrpenie, a to aj duševné, je predsa často fyziologickým, respektíve nepatologickým dejom. Na druhej strane poznáme priehrštia stavov, pri ktorých človek nepociťuje žiadne subjektívne útrapy, no napriek tomu u neho môžeme diagnostikovať duševnú poruchu. Predpoklad subjektívneho trápenia ako jediného faktora, ktorým možnom rozsúdiť, či je daný stav duševnou poruchou alebo nie, je síce populárny, ale je chybný. Ako lekár akútneho psychiatrického oddelenia som v niektorých obdobiach roka svedkom, že odhadom až pätina pacientov je hospitalizovaná nedobrovoľne, teda bez svojho súhlasu. Nie je to preto, že by sme im chceli siahať na ich práva, ani preto, že sme sadisti a chceme im ubližovať, ale práve preto, že máme povinnosť ich liečiť, no oni sú vytrvalo a navzdory všetkým okolnostiam i realite presvedčení, že žiadnu poruchu nemajú.

Pacient s depresiou vyhľadá psychiatra väčšinou sám. Ale pacient s paranoidným bludom (napríklad v rámci psychotickej poruchy s bludmi) ostáva presvedčený, že ho chce manželka otráviť a ani ho nenapadne vyhľadať psychiatra. Na psychiatriu sa dostane tlakom okolia, ak samozrejme nie priamo v sprievode príslušníkov policajného zboru po nejakom agresívnom alebo neprimeranom konaní.

Azda však paranoidný blud nie je tým najvhodnejším príkladom, pretože sa tento človek predsa len trápi, a to tým, že sa ho chce manželka zbaviť. Mohli by sme povedať, že sa trápi domnienkou, v ktorej platnosť je však stopercentne presvedčený. Jedinec s histriónskou poruchou osobnosti vidí chyby iba na druhých, nie na sebe. Trápi sa druhými, ale liečba by pomohla práve jemu. Pacient v hypomanickej epizóde už nie je duševne zdravý – pociťuje zvýšené sebavedomie, pocit, že všetko zvládne, prehnane sa angažuje v rôznych aktivitách a znižuje sa mu potreba jesť, piť, či spať. Žiadne utrpenie, ale (nielen) z hľadiska psychiatrie ide o veľmi rizikový stav.

Chcem tým povedať, že okrem vnútorného prežívania máme ako kritérium aj vonkajšie správanie subjektu a navyše mnoho iných príznakov, ktoré sa môžu týkať myslenia, vnímania, fyziologických funkcií (chuť do jedla, spánok, sexualita), ale pri ktorých chtiac nechtiac musíme občas použiť aj akýsi koncept normality a apelovať na realitu („Nie je možné, aby ste boli slovenským kráľom, lebo Slovensko nie je kráľovstvom, ale republikou“, a podobne). Niektorými kritériami duševného zdravia som sa pritom zaoberal napríklad v článku Kto z nás je duševne zdravý?, písanom pre .týždeň.

Ak sa teraz budeme krátko venovať problematike homosexuality a kritéria duševnej poruchy bohapusto zredukujeme len na psychické utrpenie indivídua, tak musíme konštatovať (čo ukazuje prax, nie nejaká teória), že existujú mnohí ľudia s homosexuálnou orientáciou, ktorí sa pre ňu trápia a pre ktorých predstavuje veľký problém. Ako sa k tomu postaviť? V článku, v ktorom kritizujem (ale z dôvodu požiadaviek pacienta pripúšťam) takzvanú reparačnú terapiu, píšem o tom, že existuje egodystonická homosexuálna orientácia, ktorá je práve pre toto trápenie doposiaľ považovaná za duševnú poruchu. Je to totiž psychické trápenie, ktoré nie je typické pre jedincov s heterosexuálnou orientáciou. Samozrejme, v interpretácii tohto javu predpokladáme, že ide o nápor viacerých spoločenských vplyvov, ktorých výsledkom môže byť to, čo niektorí nazývajú ako internalizovanú homofóbiu. Je jedno, ako to nazveme, ale vieme, o čom je reč. Okrem liečby by jednou z ciest mohla byť aj zmena spoločenskej klímy. Tá však tu a teraz nepomôže človeku, ktorý je síce homosexuál, ale nechce byť gay. Coming out, zdá sa, nie je teda cestou pre každého.

Je možná zmena homosexuálnej orientácie na heterosexuálnu? Odpovedám jednoznačne: nie. Ale je možná heterosexuálna adaptácia u výrazne motivovaného človeka, ako to doložil aj Spitzer na svojom kritizovanom výskume z roku 2001. Nejde o vyliečenie, ale o životný štýl, ktorý si egodystonický homosexuál praje, ktorý si osvojí a napokon do neho aj vrastie. Ja túto adaptáciu neodporúčam, ale mnohí sa pre ňu rozhodujú sami. Spitzer hovoril práve s takýmito ľuďmi. Na Slovensku je ich mnoho a gay komunita ich nemá veľmi v láske. Nechcú byť známi, nechcú sa „vyoutovať“, chcú vypadať a žiť ako heterosexuáli.

Linka Valentín, ktorú vo svojom texte spomína Otakar Horák, teda možno ignoruje vedecký konsenzus, ale nie požiadavky týchto ľudí. Obávam sa, že zanedlho môžu byť práve oni diskriminovaní (napríklad tým, že sa reparačná terapia postaví mimo zákon), čo by bolo naozaj paradoxným vyústením situácie okolo práv sexuálnych menšín.