Zdravotníctvo, ktoré funguje – konceptuálne úvahy č.1

Základné predpoklady:

1. Súkromník sa stará o to, aby mal nejaký výnos. Keďže to platí „štát“, tak „štát“ má čo hovoriť do toho čo je „primeraný výnos“ z poskytovania zdravotníckých služieb.
2. Otvorená sieť poskytovateľov – optimalizácia siete pomocou „investičných stimulov“ viazaných na pacienta.
3. Čo je vykonané, to musí byť zaplatené – regulácia výdavkov nie na úrovni limitov výkonov ale na úrovni ceny.
4. Verejná kontrola – do maximálnej šírky.
5. Zodpovednosť za vlastné zdravie.

Sú dve neoddeliteľné pravidlá

1. Súkromník sa najlepšie dokáže vysporiadať s efektivitou nákladov
2. A súčasne – „štát“ má oprávnenie povedať, koľko je ochotný zaplatiť za výkony a lieky.
3. Súčasťou platby sa výkon je úhrada za potrebné materiálno-technicko-personálne vybavenie.

Po suchom mäsku trochu omáčky

Je veľkým umením nastaviť platbu za výkony tak, aby sa za daný výkon neplatilo zbytočne veľa a súčasne, aby nízka cena za výkon nebrzdila moderné verzie poskytovania zdravotnej starostlivosti.  Táto rovnováha sa ustaľuje postupne. Vždy bude niekto nespokojný. Preto je táto rovnováha dynamická.

Je oveľa dôležitejšie nastaviť pravidlá pre ladenie a vyhodnocovanie tejto rovnováhy, ako sa dlho babrať s konkrétnymi cenami za konkrétne výkony.

Keď nastavíme pravidlo, že ceny sa nastavujú 1x za polrok, tak úlet budeme platiť maximálne 4-5 mesiacov od momentu, keď sa naň príde.

Dôležité je, aby cena za výkon umožňovala zlepšovanie kvality a vstup nových modernejších metód. Musí zahŕňať  pokrytie odpisov štandardného prístrojového vybavenia. O to, aby poskytovatelia mysleli na priebežnú modernizáciu – o to sa postará otvorenie siete a zlepšenie konkurenčného prostredia poskytovateľov.

Otvorená sieť umožní, aby sa rozšírila konkurencia medzi poskytovateľmi. Aj medzi lekármi aj medzi nemocnicami.  Oni tí pacienti si to povedia. A dôležité je, aby štát poskytol dobré argumenty lekárom pre ich vlastný marketing. To znamená vyhodnocovanie úspešnosti ich liečby. Rebríčky, porovnania, značky kvality a podobné podklady pre marketing.

Otvorená sieť vyžaduje, že poisťovne budú povinné uzavrieť zmluvu automaticky po splnení materiálno-technicko-personálnych požiadaviek. A tiež, že budú povinné preplatiť všetky už vykonané výkony. A že aj tých poisťovní bude viac a že pacienti môžu meniť poisťovňu raz za rok kedykoľvek si zmyslia.

Naopak, ich nástrojom sa stane výška ceny, ktorú sú za daný výkon ochotné preplatiť. Ak lekára daný výkon stojí viac (lízing prístroja, personál…), tak bude musieť pacient doplatiť. Alebo to zatiahne poisťovňa z takzvaného „pripoistenia nadštandardu“. Alebo sa uskromní poskytovateľ so svojho zisku.

Nástrojom poisťovne sa stane definovanie materiálno-technických požiadaviek na poskytovanie výkonu. Takže dopredu budú tušiť, koľko tieto požiadavky môžu lekára stáť najmenej. A je len na lekárovi, či ich dodrží, alebo prelezie.

„Štát“ má možnosť prikázať vo forme číselníka, že daný výkon v konkrétnej  materiálno-technicko-personálnej kvalite musí byť plne hradený.  „Štát“ tak dokáže ochrániť pacientov pred problémami doplatkov, či chýbajúcej „bazálnej starostlivosti“.  Navyše, pre všetky výkony vie nastaviť maximálnu cenu, takže aj poisťovne vedia nastaviť svoje podnikanie v oblasti pripoistenia.

Štát nastavením maximálnej ceny a plnej úhrady definuje priemernú mieru doplatkov za zdravotnú starostlivosť. Tiež tým definuje čo je v daný moment považované za štandardný terapeutický postup na ktorý má nie len každý pacient nárok. Ale spolu s platbou za každý vykonaný výkon to znamená, že ten výkon aj dostane.

Podpora pacientských združení štátom podporuje verejnú debatu, čo sa má viac uhrádzať. Či rakovina alebo skleroza multiplex. Nie, toto nie je jednoduchá dilema. Nikto pred  ňou nechce stáť. Preto musí niekto, kto chce mať všetko uhradené, kontrolovať, či si lekári nevymýšľajú vysoké ceny. Čo poisťovňa zbytočne netlačí úhrady dole. Či štátom garantovaná „bezplatná“ liečba je na úrovni doby, či nie je 10 rokov za priemerom.

Primerané zisky v zdravotníctve

Poisťovne a ich správny fond – to je jediné miesto, z ktorého môže poisťovňa tvoriť zisk. Správny fond ako nejaké to % z poistného fondu. To motivuje mať vrámci poistného fondu čo najväčší obrat. Teda motivácia mať drahých pacientov. Súčasťou poistného trhu je aj prerozdeľovanie poistného fondu podľa „nákladnosti pacientov“. Zároveň zabezpečí, že peniaze vybrané na poistnom pôjdu z 100-x% na úhradu výkonov a liekov.

Obligátnym je zákaz poskytovania zdravotnej starostlivosti poisťovňami. Od centrálnych nákupov liekov až po prevádzku ambulancii spriaznenými subjektami. Antimonopolný úrad by vedel rozprávať.

Zásadným je, aké marže, teda aké zisky majú poskytovatelia. A tam je to regulované pomocou úhrad za výkony. Pričom cena za prístroje je alikvótnou súčasťou ceny za výkony.

Každý prístroj sa zaplatí, keď sa na ňom spraví XX vyšetrení. Takže lekár si vie dopredu spočítať, za koľko ho splatí, aký bude jeho hrubý zisk.

A ideme liečiť

Obvoďák vás pošle za špecialistom a ten povie, že najbližší termín je za 4 mesiace. Jasný signál, že je tu priestor na jednu z dvoch vecí:

1. Daný špecialisti musia rozšíriť ordinačné hodiny. Doteraz vyšetrili 3 pacientov od 8-10. Teraz pridajú ďalších 3 od 12-14. Doktor to urobí rád, lebo za každého dostane zaplatené.
2. Alebo nový doktor otvorí ďalšiu ambulanciu, ktorá bude ordinovať od 12-14.
3. Alebo si obvoďák doplní materiálno-technicko-personálne požiadavky a urobí výkon sám.

Ako v každom konkurenčnom prostredí, ak niekde vzniká rad – je to signál, že je miesto na trhu, že je tu k dispozícii voľná hotovosť zákazníkov.

Ak sa čakacie doby neskracujú, je to znakom, že platby za tie výkony sú nízke v porovnaní s lukratívnosťou pre ich výkon. Poisťovne môžu (ale aj nemusia) navýšiť platby na úkor výkonov/odborností, ktoré nemajú žiadne čakanie.  Po čase sa vytvorí dynamická rovnováha.

Úrad pre dohľad dbá, aby dĺžka čakacích dôb korelovala s bezpečnosťou. Čo znesie po odbornej stránke odklad, môže mať čakacie doby. Čo potichu zabíja pacienta, to potrebuje čakacie doby skrátiť.

Časť lekárov si sami vytvoria „lukratívnsoť“ tým, že si stanovia celkovú cenu nad rámec úhrady. Takže bude doplatok. Štát zreguluje maximálnu cenu, teda hornú hranicu doplatku za daný výkon.  Tým sa nastaví dynamická rovnováha.

Môže sa stať, že zrazu si otvorí veľa špecialistov v rovnakom odbore ambulancie a výkony sa tak rozdelia, že ani jeden z nich nebude mať dostatok pacientov, aby pokryl fixná náklady – nuž keď sa to stane, budeme mať prvého nezamestnaného lekára po 70 rokoch. A niektorí z nich budú musieť zmeniť špecializáciu na takú, kde je menšia konkurencia.

Keď budú mať pacientské organizácie pocit, že sa dopláca na niečo, čo je už štandardom, stačí aby pri najbližšej kategorizácii výkonov – hovoril som, že napríklad 1x za pol roka, štát nastavil plnú úhradu na úrovni maximálne ceny. Nastaví sa dynamická rovnováha medzi pacietskými organizáciami a Úradom pre dohľad.

Poskytovatelia môžu upozorniť „štát“, že maximálka nepokrýva skutočné náklady. Keď to verejne a transparentne zdôvodnia, štát upraví ceny tak, aby bol udržaný primeraný zisk poskytovateľov a teda poskytovatelia mali motiváciu podnikať v zdravotníctve. Tým sa udržiava dynamická rovnováha.

Je úplne jedno, kto vlastní poskytovateľa. Či je to žralok ako Penta alebo lekár v jednoosobovej s.r.o. Za rovnaký výkon dostanú rovnakú platbu.

Bonifikácia za ambulanciu kdesi na lazoch sa zrealizuje na základe väzby na pacienta a „odľahlosti“. Občania na lazoch dostávajú z titulu trvalého bydliska svoj „liečebný koeficient“.  Náklady na  výkon na takomto pacientovi si môže poskytovateľ pomocou tohto koeficientu znásobiť, ak sa zrealizuje u poskytovateľa s druhou polovicou toho koeficientu viazanou na lokalitu.  A je len a len na pacientovi ku komu príde na ošetrenie.  Podnikateľská motivácia prevádzkovať odľahlé ambulancie, mobilné prístrojové vybavenie, výdajne liekov a podobe sa dá dobre manažovať pomocou nastavovania výšky tohto koeficientu.

Motivácia miestnych politikov dotiahnuť lepších lekárov môže byť uspokojená len priamymi zmluvami samosprávy alebo firiem s poskytovateľmi, ale mimo systém poisťovní. Tie uhradia každému rovnako a nesmú viac.

Ak by za pôrody banskoštiavničanov v Banskej Štiavnici dostala Penta viac ako keď ide banskoštiavničanka rodiť do Žiaru, tak tá pôrodnica isto funguje.  A kedže za košičanky rodiace v Banskej Štiavnici by dostala len normálnu taxu, konkurencia voči košickej pôrodnici by bola len a len otázka lepšej schopnosti manažmentu za rovnaké peniaze od poisťovne poskytnúť lákavejšie služby.

Zastupiteľstvo môže prispieť zo svojho rozpočtu Pente. Tento príspevok nepôjde od poisťovne, teda nebudú ukrátení pacienti v iných kútoch republiky. Zastupiteľstvo môže vybrať väčšie dane od nejakých firiem v regióne a dať ich na podporu ambulancii.

Ak by „štát“ na základe analýzy odborných faktov došiel k záveru, že je pre pacienta jedno či v Štiavnici existuje nemocnica alebo nie, tak ten koeficient banskoštiavničanom nepridelí.  Naopak, ak by štát chcel motivovať k postaveniu novej nemocnice kdesi na lazoch, tak nastaví pre týchto pacientov a túto lokalitu nejakú bonifikáciu.

1. Takže sa nájde nejaký súkromník, ktorý si to spočíta a zainvestuje.
2. Lebo vie, že tam sú pacienti, že ich počet garantuje nejakú chorobnosť a teda platby za výkony.
3. Vie, že stačí, aby pacienti prišli, on urobil výkony a poisťovňa isto-iste zaplatí.
4. Vie že, musí postaviť a ponúknuť kvalitu, lebo rovnakú šancu má aj konkurencia a je len a len na pacientovi kam sa pôjde liečiť.

Keď si nejaký poskytovateľ kúpi predražené CT, tak proste bude musieť na jeho splatenie urobiť viac výkonov ako jeho konkurent, ktorý si kúpi rovnaký prístroj za nižšiu cenu. Proste vyhodí svoj vlastný zisk do luftu.

Pod čiarou: Toto nie je zdravotnícky program SaS. Som sympatizant, som Priateľ slobody, kandidoval som do Parlamentu na kandidátke SaS,  a mám jasnú predstavu, ako by mohol, opakujem, mohol vyzerať zdravotnícky program, ktorý bude plne v súlade s liberálnymi pravicovými hodnotami. Program, ktorý maximalizuje dostupnosť bezplatnej zdravotnej starostlivosti v priamej a jednoducho vysvetliteľnej podobe.